湖北日報全媒記者 汪菁華 實習生 陳璟暄

近期，武漢市實施職工醫保門診共濟保障機制改革，同步調整門診報銷的起付線與最高支付限額，強化參保人責任意識，以保證醫療保障制度的可持續。什么是起付線？為什么要設線？起付線和封頂線如何計算？2月25日，我省醫保相關專家接受湖北日報全媒記者采訪，就相關問題作出專業解答。

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問：什么是起付線和封頂線？

答：起付線俗稱“門檻費”，也是醫保基金的起付標準。當看病時醫療費用超過起付門檻，醫保才開始報銷。低于起付線以下由患者自身承擔，超過起付線以上部分由醫保基金按規定比例報銷。

封頂線是指醫保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內，累計醫保基金可以報銷的最高額度。

問：為什么要設起付線和封頂線？

答：設立起付線是為了加強參保人員的費用意識，減少醫療資源、醫保基金浪費，集中資源保障大病。起付線以下的費用可用個人賬戶支付。設立封頂線主要是考慮基金承受能力，避免基金被無限制使用，保證醫療保障制度的可持續。

問：起付線和封頂線是單次計算還是累計計算？

答：一個自然年度內，職工一次或多次在武漢市公布的門診統籌定點醫療機構普通門診就醫，醫保系統會自動記錄，在醫保相關目錄范圍內費用累計超過對應人員類別的起付標準后，醫保就會開始報銷。并非每次都需要個人承擔起付線以下的醫療費用，而是多次累計計算。

例如：武漢市退休職工王某在武漢市公布的門診統籌定點三級醫院首次就診發生的醫保政策范圍內醫療費用400元，未達到起付標準，醫保統籌基金不予報銷。

王某第二次在武漢市公布的門診統籌定點一級醫院就診發生醫療費用400元，兩次就診累計發生醫療費用為400+400=800元，達到武漢市退休職工年度起付標準500元。醫保開始啟動報銷超起付線的部分，即800-500=300元。按退休人員在一級醫療機構門診報銷比例計算，即可報銷：300元×84%=252元。

本年度內，王某第三次及以后在門診統籌定點醫院就診，不需要再負擔起付標準費用，可直接按比例報銷醫療費用，直到達到醫保基金報銷限額4000元。

根據武漢市門診共濟保障推進工作的整體安排，門診統籌待遇與個人賬戶調整同步實施，均為2023年2月1日開始，門診統籌的年度起付標準也從2月1日開始累計。

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